【篠懸会】MEDICALカード申込フォーム 兼 同窓会費自動振替申込フォーム

篠懸会MEDICALカード新規お申込み

宮崎信販のＭＥＤＩＣＡＬカードをお持ちでない方は、下記より「篠懸会MEDICALカード」をお申込みください。

※「篠懸会ＭＥＤＩＣＡＬカード」をお申込みいただければ、同窓会費自動振替手続きも完了いたします。
（同窓会費自動振替申込フォームでのお手続きは不要です。）

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既に宮崎信販のMEDICALカードをお持ちの方

お手持ちのMEDICALカード登録口座から篠懸会同窓会費引落のお申込みが可能です。
「篠懸会同窓会費自動振替に関する同意条項」をご確認いただき、同意のうえ、下記フォームよりお申込みください。
※入力された情報は、SSLによる暗号化を用いて送信されます。

同窓会費自動振替申込フォーム

【篠懸会同窓会費自動振替に関する同意条項】

• MCカード会員規約に基づき、下記「個人情報の取扱い（収集・保有・利用・提供）に関する同意条項に係る特約」に同意のうえお申込みください。

個人情報の取扱い（収集・保有・利用・提供）に関する同意条項に係る特約はこちら

• 同窓会費は毎年1月に5,000円をご本人様名義のメディカルカード登録口座より自動振替させていただきます。

「篠懸会同窓会費自動振替に関する同意条項」への同意

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氏名(漢字)		(例：宮崎 太郎)
氏名(カナ)		(例：ミヤザキ タロウ)
生年月日		年号を選択 昭和 平成  年  月  日
卒業年		年号を選択 昭和 平成 令和  年 ※宮崎医科大学または宮崎大学医学部医学科を卒業された年を 和暦でご入力ください。
お手持ちのMEDICALカード (付帯ブランド)		JCB    Visa
お手持ちのMEDICALカード (カード番号)		-   -   -    ※半角数字 ※下4桁のみご入力ください
携帯電話		※半角数字 ※ハイフン無しでご入力ください