クレジット端末機設置受付フォーム

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店舗名		(例：クレジット宮崎)
店舗名(フリガナ)		(例：クレジットミヤザキ)
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業種		医療機関  美容院  その他
ご担当者名		(例：宮崎 太郎)
ご担当者名(フリガナ)		(例：ミヤザキ タロウ)
ご担当者様連絡先		※半角数字 ※ハイフンなしでご入力ください
メールアドレス		(例：xxxxxx@miyazaki-shinpan.co.jp)
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